重要原則：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題在

今年春天，我在參加國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）會(huì)議后返家途中寫(xiě)下了這篇博文，考慮到內(nèi)容過(guò)于消，顛覆了很多心血管領(lǐng)域的傳統(tǒng)理念，因而始終未將它出版發(fā)行。

在讀到Abraham Verghese博士關(guān)于Eugene Braunwald教授發(fā)言的評(píng)述及《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起》時(shí)，回顧了過(guò)去二十年間心血管領(lǐng)域的重大進(jìn)展，卻意識(shí)到如今的現(xiàn)狀讓人感到悲哀。Braunwald教授作為心臟病學(xué)領(lǐng)域黃金時(shí)代的領(lǐng)**，見(jiàn)了很多重大進(jìn)展及新聞事件?，F(xiàn)在是回過(guò)頭來(lái)將我們今昔的重大進(jìn)展研究加以對(duì)比的時(shí)候了。

曾經(jīng)的輝煌年代

心肌梗死（MI）這一曾經(jīng)相當(dāng)于直接宣判患者死刑的**已被我們征服；**（現(xiàn)在已廣泛用于臨床且價(jià)格合理）**可以減緩心衰的進(jìn)程；大多數(shù)心律失常能夠射頻消融術(shù)實(shí)現(xiàn)“臨床**”；植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的普遍應(yīng)用大大提高了生活質(zhì)量。以上這些重大進(jìn)展的價(jià)值都在大量的臨床實(shí)踐中得到明和體現(xiàn)，奠定了心臟病學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的基石地位。這曾經(jīng)是個(gè)非常值得學(xué)習(xí)和實(shí)踐的輝煌時(shí)代。

如今的瓶頸時(shí)期

對(duì)比過(guò)去的幾十年，如今已經(jīng)沒(méi)有可以拿得出手的重大進(jìn)展或里程碑事件了?；蛟S我們可以自我安慰說(shuō)任何領(lǐng)域的發(fā)展都存在瓶頸期，沒(méi)有什么行業(yè)能夠始終保持高昂的發(fā)展勢(shì)頭。比如在商界，一些小型企業(yè)在開(kāi)發(fā)出了足以壟斷市場(chǎng)的性產(chǎn)品之后得以迅速發(fā)展壯大，但之后前進(jìn)步調(diào)勢(shì)必減緩，看看微軟、谷歌，還有蘋(píng)果，哪一家都沒(méi)逃脫這樣的宿命，發(fā)展速度已從當(dāng)初的指數(shù)增長(zhǎng)減緩到了倍數(shù)增長(zhǎng)。

這就是心臟病學(xué)如今的發(fā)展現(xiàn)狀——陷入了瓶頸期。以下事例足以說(shuō)明問(wèn)題。

支架

新型**洗脫支架的問(wèn)世大大降低了支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，同樣老生常談的還有生物可降解支架。由于上述新型支架的獲益有限（即并未優(yōu)于“傳統(tǒng)支架”），因此在監(jiān)管日趨嚴(yán)格的市場(chǎng)，各大公司對(duì)于生物可降解支架的宣傳推廣都表現(xiàn)的異常低調(diào)。

然而支架相關(guān)問(wèn)題的本質(zhì)并不在于規(guī)范監(jiān)管，關(guān)鍵是治標(biāo)與治本的問(wèn)題。換句話(huà)說(shuō)，僅僅擴(kuò)張狹窄的血管并植入支架支撐無(wú)法從根本上解決動(dòng)脈粥樣硬化的問(wèn)題。冠心?。–AD）**的關(guān)鍵不在于撐開(kāi)狹窄的血管，而是需要識(shí)別易損斑塊并將其穩(wěn)定以減少破裂。

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四種經(jīng)典的心血管**自問(wèn)世以來(lái)已經(jīng)顯著降低了心血管**的死亡率，現(xiàn)在上述藥品的開(kāi)銷(xiāo)每月僅需4美元。我們?cè)诮o病人開(kāi)具了AI、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)**和阿司匹林的**之后，還能再開(kāi)些什么藥呢？答案顯然少的可憐。

這里我想再次強(qiáng)調(diào)，這并不是因?yàn)樯夹g(shù)無(wú)法達(dá)到，而是不管**再怎么兼具多重功效，都不能消除**生活方式致的負(fù)面，*經(jīng)典的例子就是非他汀類(lèi)的降脂藥。再來(lái)看看那些謂真正食物的替代品，如果有朝一日事實(shí)明口服魚(yú)油丸要優(yōu)于食用魚(yú)肉，那么我對(duì)此會(huì)欣然接受。新型**面臨的問(wèn)題在于參照物，可能要同上等食物、積鍛煉、充足睡眠以及遇事樂(lè)觀等進(jìn)行比較。

去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）

關(guān)于去腎交感神經(jīng)術(shù)的概念是時(shí)候要叫停了，各大公司對(duì)于“為**生活方式致**的患者提供解決之道”的理念覬覦已久。高血壓患者多達(dá)數(shù)百萬(wàn)，但是“僅僅在腎動(dòng)脈內(nèi)膜做導(dǎo)管消融從而毀損支配腎臟的交感神經(jīng)纖維就足以抵消久坐和飲食不節(jié)制等**生活方式致的負(fù)面效應(yīng)”聽(tīng)起來(lái)多少有點(diǎn)像免費(fèi)午餐。高血壓的**需要多學(xué)科梯隊(duì)合作。真正的**難治性和無(wú)法改變生活方式的高血壓患者確實(shí)存在，但畢竟是少數(shù)，這樣的客觀現(xiàn)實(shí)難道單靠一項(xiàng)手術(shù)就能解決的了嗎？

經(jīng)皮瓣膜介入**

我對(duì)此是深表懷疑。讓我們回過(guò)頭來(lái)從多角度去審視這種**手段：我們將一名身體狀況欠佳的老年患者推進(jìn)手術(shù)室，經(jīng)導(dǎo)管將一個(gè)大型號(hào)的硬質(zhì)支架插入到彎曲走行的股/髂動(dòng)脈，對(duì)患者狹窄的主動(dòng)脈瓣進(jìn)行擴(kuò)張之后植入內(nèi)含主動(dòng)脈瓣膜的自膨脹支架，釋放瓣膜，上述操作以及二尖瓣夾合器完成的二尖瓣對(duì)緣瓣膜成形術(shù)并未帶給我很大的震撼。

因?yàn)槿绻粋€(gè)患者身體狀況已經(jīng)差到無(wú)法耐受心臟外科手術(shù)，那么只是減少一點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全的反流量對(duì)病情又有多大幫助呢？恐怕我又會(huì)聽(tīng)到有人批評(píng)我缺乏想象力，心臟瓣膜病的老年患者的*需要的其實(shí)是心臟病學(xué)家能告訴他們一些再簡(jiǎn)單不過(guò)的常識(shí)。臨床醫(yī)生應(yīng)該把緊盯著心臟超聲的目光轉(zhuǎn)向那些曾被認(rèn)為適合這種創(chuàng)傷性**的患者身上，我們對(duì)老年患者過(guò)度**的行為其實(shí)看起來(lái)很愚蠢。

心臟電生理學(xué)

心血管領(lǐng)域中陷入瓶頸期的并不是只有介入**和常規(guī)**這兩方面，心臟電生理學(xué)亦止步不前。與抗心律失常**決奈達(dá)隆的問(wèn)世相比，經(jīng)皮瓣膜介入**算的上是與時(shí)俱進(jìn)了。ICD史賓特導(dǎo)線給我們添的亂子讓我在很多業(yè)問(wèn)題的判斷已經(jīng)上底氣不足了，CRT裝置真的需要改進(jìn)了，現(xiàn)在的實(shí)際情況是患者的選擇決定一切，然而因此獲益的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我們的預(yù)期。

在心臟電生理方面*大的停滯或許來(lái)自房顫的**，我們?cè)谕瓿闪顺^(guò)五十例的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)之后就發(fā)現(xiàn)，盡管長(zhǎng)久以來(lái)已經(jīng)有了數(shù)百例的經(jīng)驗(yàn)累積，也有了定位技術(shù)的支持，但我仍然不能保這些肺靜脈可以長(zhǎng)久的保持完全電隔離狀態(tài)，事實(shí)上任何人都無(wú)法保；但這還不是*糟糕的情況，*糟糕的是在我甚至不能確定在操作過(guò)程中是否找對(duì)了消融點(diǎn)，我希望Sanjay Narayan博士是對(duì)的，可能那些只是Braunwald式的期望。

似乎**方面的停滯不前還不夠嚴(yán)重，有消息稱(chēng)衛(wèi)生保健即將終止與多名心臟病學(xué)家的醫(yī)療服務(wù)合同。以上事實(shí)足以說(shuō)明現(xiàn)在心臟病學(xué)家已經(jīng)不再是賽場(chǎng)上的四分衛(wèi)了。失控才是真正的炎癥助推器?，F(xiàn)在確實(shí)已經(jīng)到了心內(nèi)科大夫的艱難時(shí)期。

在這篇博文的后續(xù)部分，我會(huì)寫(xiě)些一些積正面的內(nèi)容，告訴大家我們的希望在，以及我依然認(rèn)為現(xiàn)在是心臟病學(xué)領(lǐng)域全盛時(shí)期的原因。很多觀點(diǎn)都認(rèn)為心臟病學(xué)將很快重回在醫(yī)學(xué)界的領(lǐng)導(dǎo)地位。也歡迎大家對(duì)我的這種悲觀態(tài)度批評(píng)指正，作為一名熱愛(ài)自行車(chē)賽的心臟病學(xué)家，我的心理承受能力足夠強(qiáng)大。希望在大家的幫助下我能夠?qū)π呐K病學(xué)長(zhǎng)期保持積樂(lè)觀的態(tài)度。