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公司新聞

等級醫(yī)院評審注意點(院感部分)
 次重新啟動的三級醫(yī)院評審工作，依然堅持將醫(yī)院分為“三級九等”，即按照醫(yī)院功能與任務(wù)把醫(yī)院分為三級，每級分三等。認(rèn)真學(xué)習(xí)江蘇省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，我們認(rèn)識到，評審不是評先，不是評優(yōu)，而是，評審堅持“六重三不”原則，即重質(zhì)量、重、重基礎(chǔ)、重服務(wù)、重管理、重保障，不搞運動、不走形式、不弄虛作假。評審的是“質(zhì)量、、服務(wù)、管理、績效”，主要涉及醫(yī)療質(zhì)量、便民措施、合理收費、檢查、入院、診療、手術(shù)、轉(zhuǎn)院等連貫性醫(yī)療服務(wù)的可及程度，以及尊重病人權(quán)益、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)狀況和醫(yī)院管理等。醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療服務(wù)，是評審的重中之重。
具體措施：組建門的架構(gòu)：將創(chuàng)三級工作單列為醫(yī)院的項工作，進行直線管理。醫(yī)院成立了“創(chuàng)三級領(lǐng)導(dǎo)小組”。主要職責(zé)是負(fù)責(zé)創(chuàng)三級的策劃和工作。動員和學(xué)習(xí)：全員動員，全員學(xué)習(xí)。分階段進行準(zhǔn)備工作
根據(jù)我們的具體情況，認(rèn)為需要加強以下工作
1、加強對醫(yī)療管理核心制度的落實。
2、對尚不完善的醫(yī)療技術(shù)項目，盡量完善。
3、加大對醫(yī)療護理文書書寫的質(zhì)量控制。
4、加強對核心制度、三基、心肺復(fù)蘇技能、操作、院內(nèi)感染等知識學(xué)習(xí)和考核。確保人人過關(guān)。
5、加強科室規(guī)范化管理
6、加強對非醫(yī)療隱患的排查。
7、加強對醫(yī)院保障體系的管理。
8、加強應(yīng)急管理，如應(yīng)對突發(fā)公共事件等。演練。
9、落實各項便民措施。
10、加強對高危人群的管理，對病人投訴多，意見大，發(fā)生過醫(yī)療糾紛的職工和崗位，要加大教育力度，提高技術(shù)水平，改進服務(wù)態(tài)度，做到培訓(xùn)，管理。
特別要注意的方面：
1、正確處理迎接三級醫(yī)院評審與日常工作的關(guān)系。三級醫(yī)院評審雖然是一項非常重要的工作，必須全院上下齊努力，但是醫(yī)院的日常醫(yī)療工作任務(wù)很重，因此在工作安排上，盡量不要影響日常工作，要在宏觀上調(diào)控好二者之間的關(guān)系。
2、根據(jù)醫(yī)院的具體情況，決定是否搞大規(guī)模的宣傳。我院考慮內(nèi)部加強動員，內(nèi)緊外松。
3、緊緊抓住重要環(huán)節(jié)和一票否決的項目。僅醫(yī)療質(zhì)量管理這一項就占較大部分，因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是*重要的環(huán)節(jié)。一票否決的項目可能是發(fā)生醫(yī)療事故、院內(nèi)感染暴發(fā)流行，或醫(yī)院內(nèi)部有違反計劃生育政策的事件發(fā)生、嚴(yán)重違紀(jì)事件發(fā)生、重大非醫(yī)療事故發(fā)生（如突然發(fā)生時間停電而醫(yī)院備用電不能啟動、電梯事故、各種重大治安事故等）。
4、緊緊抓住嚴(yán)重影響分?jǐn)?shù)、而又容易忽略的項目。如丙級病歷、在藥房或病區(qū)發(fā)現(xiàn)過期藥品、檢驗科過期試劑、手術(shù)室發(fā)現(xiàn)包裝不合格或失效的物品、發(fā)現(xiàn)三無產(chǎn)品、被抽查人員三基考試不及格、心肺復(fù)蘇技術(shù)不規(guī)范、操作不規(guī)范、不合理用藥、不合理收費等。

傳染病管理
1、感染性**科獨立設(shè)置，布合理，三區(qū)劃分清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。
2、發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨立設(shè)置，有用診療場，流程合理，避免交叉感染。
3、感染性**科門診設(shè)置獨立的掛號收費室、候診區(qū)和診室、**室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、用衛(wèi)生間和處置室、搶救室。
4、發(fā)熱病人由用通道進入發(fā)熱門診。
5、按《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立感染科規(guī)章制度，完善工作流程。
6、制訂感染性**科各級醫(yī)師、護士等工作人員的崗位職責(zé)，并進行上崗前培訓(xùn)。感染性**科負(fù)責(zé)就診患者的傳染病篩查和感染性****。
7、醫(yī)院感染和預(yù)防保健科對規(guī)章制度和工作流程實行督查，并有記錄。有門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，有工作制度與程序，記錄文件齊全。建立傳染病監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，對傳染病病例按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
8、配備標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療防護設(shè)備和設(shè)施，按規(guī)范嚴(yán)格**，醫(yī)院感染控制措施到位。
9、定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識、技能培訓(xùn)。
10、定期進行傳染病處置演練，提高感染性**的診療能力和救治水平。
醫(yī)院感染管理
1、醫(yī)院感染管理和院感科人員配置
（1）設(shè)醫(yī)院感染管理委員會，有工作條例。定期召開會議（每年至少2次），對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，提出改進措施。
（2）制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。
（3）醫(yī)院感染管理工作無嚴(yán)重違規(guī)及被上級衛(wèi)生行政通報的重大事件。
（4）院感科對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋。哪些內(nèi)容？多長時間一次？
2、醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育
（1）有院感培訓(xùn)計劃，每年至少開展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本地區(qū)和本院培訓(xùn)大綱要求。
（2）臨床醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識與技能。如何體現(xiàn)？是否有及更新？
（3）科長須參加醫(yī)院感染會議或崗位培訓(xùn)班。
（4）職人員和科室（ICU、口腔科、供應(yīng)室、胃鏡室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房）護士長參加感染控制業(yè)知識，并獲書。
3、有**耐測及預(yù)警機制。
（1）監(jiān)測本院各前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進行反饋。
（2）應(yīng)用院感信息指導(dǎo)合理使用**，有明確建議。
院感管理：
（3）手術(shù)室、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房分區(qū)、布符合院感管理要求。
（4）按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險。
4、醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險控制：
（1）有下呼吸道（呼吸機相關(guān)肺炎）、手術(shù)部位、皮膚軟感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的控制措施，并實施。
（2）有院感暴發(fā)報告、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長掌握院感暴發(fā)報告程序。
（3）醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測；每年進行現(xiàn)患率調(diào)查。院感現(xiàn)患率不超過10%。
（4）針對本院在醫(yī)院感染方面的突出問題？采取監(jiān)測與控制措施。每季有監(jiān)控。
5、多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序:
（1）制定多重耐藥菌管理制度并實施。
（2）及時總結(jié)**耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。
（3）對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)。
6、**隔離管理：
（1）**工作符合《醫(yī)院**技術(shù)規(guī)范》，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，醫(yī)務(wù)人員正確使用**和防護用品。
（2）和部位**隔離工作符合要求。

血液凈化
1、業(yè)設(shè)置和人員、設(shè)備配備：
（1）血透室，至少有1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作。
（2）血透室護士配備合理，每名護士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者數(shù)量不得超過 5個。
（3）醫(yī)師、護士接受 6月上崗前培訓(xùn)。
（4）血透室分區(qū)與布合理，“三區(qū)”劃分清楚。設(shè)備設(shè)施完善，具備雙路電力供應(yīng)。
（5）急救設(shè)備和急救藥品配置合理，藥品無過期。
2、質(zhì)量管理制度：
（1）有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)，工作人員知曉。
（2）有規(guī)范的透析診療流程，醫(yī)師每日查房，護士正確執(zhí)行透析**醫(yī)囑，實施透析**護理常規(guī)，嚴(yán)格查對程序。
（3）建立血液透析患者登記及病歷管理。
（4）建立與完善運行數(shù)據(jù)庫，實時記錄，定期評價診療質(zhì)量，有持續(xù)改進措施。
（5）發(fā)生緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，每個工作人員均知曉能遵循。
（6）血液透析常用質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到市質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。
3、醫(yī)院感染管理和監(jiān)測：
（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有監(jiān)測記錄。**、物品標(biāo)明有效期限并定期更換。
（2）對乙肝、丙肝病人應(yīng)隔離透析，病人進入血液凈化室前作乙肝、丙肝檢查，并定期復(fù)查。
（3）有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案。
（4）醫(yī)療廢棄物管理按規(guī)定進行分類處理。
（5）定期對反滲機和供水管路進行**和沖洗，檢測**劑殘留量。
4、血液透析機與水處理設(shè)備：
（1）每臺透析機建檔，內(nèi)容包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)和記錄等。
（2）建立水處理設(shè)備檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、**和沖洗記錄和定期記錄。
（3）各種透析器材應(yīng)在符合條件的庫房內(nèi)存放，無包裝破損并在使用期限。
5、透析液配制：
（1）建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測程序，有記錄。
（2）透析用水參照協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。定期進行殘余氯、硬度及電導(dǎo)率監(jiān)測，內(nèi)**和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。
（3）透析液和透析粉，符合藥品監(jiān)督管理、衛(wèi)生部公布的（透析液和透析粉，編號6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。
（4）透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求
6、透析器復(fù)用管理:不復(fù)用。